Journée mondiale de la tuberculose : 24 mars 2013

Il y a 131 ans exactement Robert Koch découvrait le bacille de la tuberculose. Le 24 mars commémore cette découverte majeure qui, alliée à la connaissance des voies de transmission, a permis de définir les axes stratégiques pour contrôler la tuberculose. L’OMS estime qu’il y aurait 12 millions de tuberculoses dans le monde en 2011, dont 8,7 millions seraient des nouveaux cas. Dans son dernier rapport, elle mentionne une diminution de la morbidité par rapport à l’année précédente ainsi qu’une nette amélioration depuis 1990 du nombre de décès liés à la maladie (1,4 million en 2011). Comme dans la plupart des pays d’Europe occidentale, la tuberculose diminue en Belgique, mais depuis le début des années 90 cette régression est plus lente que prévu. En 2011, 1.044 cas de tuberculose ont été déclarés ce qui correspond à une incidence de 9,5 par 100.000 habitants alors que selon les projections, elle devrait être sous le seuil de 5/100.000.

Une découverte majeure il y a plus d’un siècle Il y a 131 ans exactement Robert Koch découvrait le bacille de la tuberculose. Le 24 mars commémore cette découverte majeure qui, alliée à la connaissance des voies de transmission, a permis de définir les axes stratégiques pour contrôler la tuberculose. Le bacille de Koch a la particularité de se transmettre par voie aérienne. N’importe quel individu peut donc être contaminé et développer la maladie. La pauvreté et les inégalités sociales sont des déterminants majeurs qui vont influencer ce processus ; la tuberculose est plus fréquente dans des milieux socio-économiquement défavorisés où la promiscuité favorise la transmission. Globalement, la situation a-t-elle changé depuis la découverte de Koch ? L’amélioration des conditions de vie au début du siècle dernier a eu un impact important sur l’évolution de la tuberculose qui a commencé à régresser progressivement. La découverte de médicaments antituberculeux dans les années 40 à 60 a également favorisé cette décroissance. L’OMS estime qu’il y aurait 12 millions de tuberculoses dans le monde en 2011, dont 8,7 millions seraient des nouveaux cas. Dans son dernier rapport, elle mentionne une diminution de la morbidité par rapport à l’année précédente ainsi qu’une nette amélioration depuis 1990 du nombre de décès liés à la maladie (1,4 million en 2011). Par contre, la résistance aux antituberculeux s’est amplifiée. La tuberculose à bacilles multirésistants(1) (MR) est présente dans tous les pays du monde, plus particulièrement en Fédération de Russie, Inde, Chine et Afrique du Sud. L’OMS estime qu’environ 630.000 personnes seraient atteintes de cette forme de tuberculose. Parmi les MR, 9% seraient des tuberculoses ultrarésistantes(2). En 2012, plusieurs publications ont fait état de formes encore plus graves où le bacille était résistant quasi à tous les antibiotiques utilisés en routine pour traiter la tuberculose. La prise en charge de ces tuberculoses « panrésistantes » constituent un véritable défi pour le futur. Et en Belgique ? Comme dans la plupart des pays d’Europe occidentale, la tuberculose diminue en Belgique, mais depuis le début des années 90 cette régression est plus lente que prévu. En 2011, 1.044 cas de tuberculose ont été déclarés ce qui correspond à une incidence de 9,5 par 100.000 habitants alors que selon les projections, elle devrait être sous le seuil de 5/100.000. Les différences interrégionales sont toujours très marquées, la Région bruxelloise ayant une incidence 4 fois supérieure à celle de la Flandre et de la Wallonie. Bruxelles est aussi caractérisée par une stagnation de l’incidence depuis 25 ans. Cette situation interpelle mais n’a rien d’anormal lorsque l’on sait que les populations à risque de tuberculose se concentrent dans la capitale, plus particulièrement dans ses quartiers les plus défavorisés. La même tendance est observée dans d’autres grandes villes du pays où l’incidence est supérieure à l’incidence moyenne de la Belgique : Liège (19,5/100.000), Anvers et Charleroi (19,2/100.000), Bruges (15,4/100.000). Cette redistribution des cas de tuberculose vers les grandes villes n’est pas uniquement l’apanage de la Belgique, ce phénomène est également observé dans les autres pays d’Europe occidentale. La résistance aux médicaments antituberculeux reste relativement stable depuis 2000. Le nombre de tuberculoses multirésistantes (MR) est en moyenne de 16 nouveaux cas par an depuis 2001. Au total, 50 cas MR ont été pris en charge dans notre pays en 2012 dont les 2/3 à Bruxelles. A noter toutefois que la résistance s’étend à un nombre de plus en plus grand de médicaments utilisés pour traiter la tuberculose ; depuis 2006, la Belgique compte 17 cas de tuberculose à bacilles ultrarésistants et 8 cas « panrésistants(3)». Les challenges pour le futur Le fait de maintenir l’incidence sous le seuil de 10 cas par 100.000 habitants est un des objectifs que notre pays doit se fixer. Il faut toutefois être conscient que la paupérisation croissante liée à la crise économique pourrait avoir une influence négative sur l’évolution de la tuberculose. Le contrôle de la tuberculose dans les grandes villes est un défi majeur. D’une part, parce que leur croissance va de pair avec le développement de conditions favorisant la transmission de la tuberculose : surpopulation, carence de logements salubres financièrement accessibles, augmentation des populations précarisées et marginalisées ayant un accès limité au système de soins. D’autre part, parce qu’il n’y a pas une seule manière pour maîtriser le problème mais bien des solutions adaptées à chaque situation particulière. La multiplication de bacilles résistant à un nombre croissant de médicaments antituberculeux limite les chances de guérison d’une maladie pourtant qualifiée de curable. L’annonce, il y a quelques semaines de la mise sur le marché américain d’un nouveau médicament prometteur, la bedaquiline, a redonné un certain espoir aux médecins et aux malades. La recherche est donc primordiale pour trouver des molécules susceptibles de guérir des tuberculoses devenues quasi intraitables et de réduire la durée du traitement. En Belgique, le traitement n’est pas le seul problème ; la prise en charge hospitalière de patients MR est longue, coûteuse et non adaptée à un séjour prolongé. L’existence d’une centre pour héberger ce type de patients avant d’envisager un suivi ambulatoire est une nécessité qui se fait sentir jour après jour. A l’occasion de la journée mondiale, l’ECDC (European Centre for Disease prevention and Control) a mis l’accent sur les tuberculoses extra-pulmonaires et sur la difficulté de les diagnostiquer. En Belgique elles représentent 28% des cas déclarés en 2011. Mais le délai de diagnostic est aussi une réalité pour les tuberculoses pulmonaires avec comme conséquence une augmentation du risque de contamination de l’entourage. A cet égard, les enfants représentent un groupe particulièrement vulnérable. Le maintien de l’expertise et de la vigilance parmi les professionnels de la santé reste donc une priorité de même que la socio-prophylaxie autour des cas contagieux plus particulièrement lorsque des enfants sont concernés.