Dépister ou ne pas dépister le cancer de la prostate ? De nouveaux outils pour une décision bien informée

Faut-il ou non se soumettre à un dépistage du cancer de la prostate ? La question tracasse bien des hommes à partir de 55 ans, même lorsqu’ils ne présentent aucun symptôme particulier. Pour les aider à prendre une décision bien informée, deux nouveaux outils ont été mis au point par le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) et par LUCAS KU Leuven (à la demande de la Vlaamse Liga tegen Kanker -VLK). Le premier est prévu pour être utilisé par le médecin au cours de la consultation, tandis que le second est destiné aux patients eux-mêmes.

Nous ne savons toujours pas très bien, à l’heure actuelle, de quel côté penche la balance bénéfices-risques du dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA. D’un côté, on sait qu’il permet d’éviter deux décès par cancer de la prostate endéans les 15 ans pour mille sujets dépistés. D’un autre côté, nombre d’hommes qui ont passé ce test se trouvent confrontés à une tumeur dont ils n’auraient ressenti les effets que bien plus tard, voire jamais, tant l’évolution de ce cancer est généralement lente. S’ajoute à cela que les traitements instaurés dans la foulée du diagnostic sont susceptibles de provoquer des complications bien connues, telles que l’incontinence et l’impuissance. Il s’agit donc toujours d’un choix difficile, et les nouveaux outils d’aide à la prise de décision veulent aider les patients à le poser de façon mieux informée.

40% des plus de 80 ans ont un cancer de la prostate, mais sans le moindre symptômeBien que le cancer de la prostate soit le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes de notre pays, ils sont moins de 4% à en mourir.

Cela s’explique par l’évolution généralement extrêmement lente de la tumeur.  Dans la majorité des cas, le diagnostic n’est posé qu’après 75 ans. Des autopsies ont révélé que nombre d’hommes âgés sont porteurs de cette tumeur jusqu’à la fin de leurs jours sans même en avoir conscience et sans qu’elle ne provoque chez eux la moindre gêne. Ainsi, on estime qu’au-delà de 80 ans, plus de 4 hommes sur 10 sont en sont atteints de façon tout à fait asymptomatique. Un dépistage actif les exposerait à un traitement inutile et à ses pénibles effets secondaires.

PSA : pas fiable à 100% et non recommandé pour un screening systématiqueLe dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) dans le sang n’est pas un test fiable à 100%. Car si le cancer de la prostate peut effectivement s’accompagner d’une augmentation du taux de PSA, une valeur anormale ne traduit pas pour autant toujours la présence d’une tumeur. Inversement, un résultat normal au test PSA n’exclut pas complètement la présence d’un cancer de la prostate. Le dépistage peut donc provoquer des inquiétudes inutiles, mais aussi un faux sentiment de sécurité.

Les recommandations de bonne pratique ne conseillent pas le dépistage systématique par dosage du PSA, et le test n’est d’ailleurs plus remboursé dans ce cadre. Mais cela n’empêche pas certains hommes de le demander: le rôle du médecin sera alors de bien les informer des avantages, inconvénients et incertitudes qui l’accompagnent, afin de leur permettre de poser un choix bien réfléchi, conformément aux droits fondamentaux des patients.

À cette fin, la VLK et le KCE ont développé chacun un outil scientifique validé. Il s’agit d’une part d’un instrument d’aide à la prise de décision destiné aux patients eux-mêmes, développé par le centre de recherche LUCAS (KULeuven) à la demande de la VLK et en concertation avec la société scientifique des généralistes flamands Domus Medica et la Belgische Vereniging voor Urologie (BVU), d’autre part d’un document d’information pour les médecins, qui peut être parcouru avec le patient au cours de la consultation (développé par le KCE avec la Société Scientifique de Médecine Générale et son pendant néerlandophone Domus Medica, qui se sont également chargés de le tester).

Deux décès sur mille en moins grâce au dépistageLes études scientifiques qui visaient à analyser l’impact du dépistage sur la mortalité ne sont pas de très bonne qualité, et il est impossible de donner de leurs résultats une interprétation univoque. Il convient donc de les utiliser avec une certaine prudence. On peut néanmoins en conclure que, si on pratique un dépistage par PSA chez mille hommes entre 55 et 69 ans, cela permettra au cours des 15 années qui suivent d’en sauver deux d’un décès par cancer de la prostate. Ces chiffres devront toutefois être ajustés une fois que des résultats plus fiables seront disponibles.

Un risque réel de traitement prématuré ou superfluLes risques du dépistage par PSA sont par contre mieux connus. Il est certain que plus on pratique ce test, plus on accroît le nombre de traitements invasifs (biopsies, chirurgie, radiothérapie) et donc de leurs complications bien connues que sont l’impuissance et l’incontinence, alors même que cela ne change pas grand-chose pour la durée de vie du patient.

Le dépistage permet d’avancer en moyenne de sept ans la découverte de petits cancers prostatiques. Ce qui signifie que l’individu va aussi être considéré (et se considérer) comme « patient cancéreux »… et donc vivre plus longtemps avec les inconvénients et les conséquences d’un éventuel traitement que si le diagnostic n’avait été posé que suite à l’apparition des premiers symptômes.

Par ailleurs, un cancer sera découvert chez environ 25 sujets testés sur 1000. Il s’agit généralement de tumeurs à croissance extrêmement lente, avec lesquelles la plupart d’entre eux  auraient pu vivre le restant de leurs jours sans rencontrer le moindre problème en l’absence de dépistage.  Ils deviennent alors des « patients cancéreux » avec toutes les conséquences que cela comporte.

Eu égard à tout ce qui précède, faut-il choisir de se soumettre au dépistage et d’améliorer légèrement ses chances de survie au prix d’un risque important de traitements inutiles et d’effets secondaires potentiellement pénibles, ou rester dans l’ignorance au risque de passer à côté d’une tumeur qui aurait pu être soignée, mais en étant certain de ne pas subir de traitement inutile ? Les nouveaux outils n’apportent pas de réponse universelle à cette question, mais visent à aider chaque homme à poser, en connaissance de cause, le choix correspondant le mieux à ses valeurs et à ses priorités, seul ou en concertation avec son médecin.

Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé 

La prévalence du cancer : pour la première fois des chiffres disponibles pour la Belgique

La Fondation Registre du Cancer a estimé à partir des données disponibles (incidence et décès) les chiffres de prévalence du cancer à 1, 5, 10, 15 et 20 ans.

Prévalence à 20 ans (1)  Plus de 425 000 personnes (environ 205 000 hommes et 220 000 femmes), qui ont eu un diagnostic de cancer dans les 20 dernières années (1991-2010), étaient en vie au 31 décembre 2010: cela représente 4% de la population Belge qui vit avec un cancer ou qui a eu un cancer. Parmi ces personnes, 130 000 femmes ont eu un diagnostic de cancer du sein et 55 000 personnes (hommes ou femmes) un diagnostic de cancer colorectal. La moitié de ces personnes étaient âgées de 70 ans et plus (210 000 personnes): ce qui signifie que pour cette tranche d’âge une personne sur 6 a eu un diagnostic de cancer durant les 20 dernières années.  Prévalence à 5 ans  Plus de 182 000 personnes (environ 90 000 hommes et 92 000 femmes), qui ont eu un diagnostic de cancer au cours des 5 dernières années (2006-2010), étaient en vie au 31 décembre 2010. 60% de ces personnes avaient eu soit un diagnostic de cancer du sein (43 980 femmes), soit un diagnostic de cancer de la prostate (38 490 hommes), ou un diagnostic de cancer colorectal (28 800 hommes et femmes) (fig1). Ces trois cancers sont les cancers les plus prévalents à 5 ans.  Les personnes âgées de 70 ans et plus représentaient 44% (80 000 personnes).  Figure 1 : Les 10 cancers les plus prévalents à 5 ans en Belgique au 31 Décembre 2010 Les chiffres de prévalence donne une information sur le nombre de personnes qui ont eu un diagnostic de cancer dans les années précédentes (1, 5, 10, 20 ans) et qui sont encore en vie à un moment donné. Ces personnes ont éventuellement besoin de soins et/ou de soutien.  La prévalence à court terme (1 ou 5 ans) regroupe, en très grande majorité, les cas dont le diagnostic est récent, en phase de traitements ou nécessitant une surveillance intense (risque de récidive et effets secondaires). La prévalence à long terme (10, 15 ou 20 ans) ajoute aux cas de la prévalence à court terme, les personnes considérées comme guéries de leur cancer, les personnes suivies pour risque de récidive, et les personnes qui sont soignées pour récidive et/ou effets secondaires suite aux traitements reçus. Grâce aux chiffres de prévalence, il est possible d’estimer les ressources nécessaires et les besoins médicaux en terme de traitement, mais aussi en terme de suivi, de prise en charge des effets de la maladie ou du traitement sur la santé physique ou mentale, et d’aide à la réinsertion sociale.  La prévalence est un indicateur permettant de planifier au mieux le système de santé aux besoins de la population. (1) La prévalence du cancer est définie comme le nombre de personnes qui ont eu un diagnostic de cancer au cours de leur existence et qui sont encore en vie à un moment donné.  Stichting Kankerregister - La Fondation Registre du Cancer

Les aidants proches doivent être mieux soutenus

Les membres de la famille, voisins ou amis qui contribuent à prendre en charge un proche âgé ou malade occupent une place très importante dans notre système de santé, où ils assument une fraction non négligeable des soins dispensés. Notre système socio-sanitaire devrait donc veiller à encadrer beaucoup mieux ces aidants proches. Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a examiné – en collaboration avec l’UA, l’UCL et Yellow Window – les aides que les pouvoirs publics apportent actuellement à ces personnes. Il ressort de cette analyse que, si les compensations financières sont peu nombreuses, la possibilité de bénéficier de congés sociaux pour apporter des soins à un proche est perçue comme un point très positif. Les services de répit devraient par contre être accessibles à moindre coût, mieux adaptés aux besoins et proposés de façon proactive, tout comme le soutien psychosocial. Idéalement, il faudrait harmoniser les aides et services existants et centraliser toute l’information à ce sujet au sein d’un canal unique. Avant de revoir les mesures de soutien, il conviendrait néanmoins de mener un vaste débat sociétal sur la place des aidants proches dans le système de soins et dans la collectivité en général et de bien réfléchir aux types d’aide (financière ou autre) qui conviendraient le mieux à leur situation spécifique sans aggraver les inégalités.

Le vieillissement rapide de la population occidentale accroît fortement les besoins en soins de longue durée, qui devraient idéalement être dispensés à domicile aussi longtemps que possible. À l’heure actuelle déjà, l’aide apportée par la famille (conjoint et enfants surtout), les amis ou les voisins – autrement dit, par les « aidants proches » – revêt une importance de premier plan dans cet accompagnement. Ce rôle d’aidant peut s’avérer extrêmement enrichissant mais souvent aussi extrêmement lourd, au travers de son impact sur la santé et de la perte de revenus professionnels ou de cotisations de retraite qui peut en découler. Le KCE a analysé les mesures de soutien que les autorités proposent actuellement aux aidants proches en Belgique et dans les pays voisins (France, Allemagne, Luxembourg et Pays-Bas).

Peu d’informations sur le nombre et le profil des aidants proches bénéficiant des mesures de soutienLes mesures mises en place diffèrent d’un pays à l’autre et le profil socio-économique des aidants proches qui en bénéficient reste très mal connu, tout comme leur nombre. À l’heure actuelle, il est donc impossible d’évaluer l’impact des mesures de soutien de façon claire et exhaustive, même si un certain nombre de conclusions peuvent néanmoins être dégagées.

L’allocation, plutôt une reconnaissance qu’un stimulant. En Belgique, en dehors des avantages en nature, le soutien financier aux personnes nécessitant des soins repose sur une allocation mensuelle (Allocation pour l’aide aux personnes âgées/Tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, à laquelle s’ajoute, en Flandre, l’assurance dépendance (Vlaamse zorgverzekering)). Cette somme est toutefois rarement utilisée pour rétribuer l’aidant proche, même si elle contribue souvent à couvrir les frais quotidiens du ménage.

Certaines communes et provinces flamandes octroient également une prime spécifique aux aidants proches. Ces aides limitées ne sont pas de nature à pousser les aidants proches à endosser ce rôle, mais elles ne semblent pas non plus les inciter à faire davantage appel à une aide professionnelle. Les aidants proches les perçoivent comme une forme de reconnaissance de leur travail, ce qui est aussi l’objectif de la mesure.

Un bon point pour les congés sociaux, mais les services de répit devraient être moins chers et mieux adaptés aux besoins. La Belgique se distingue de ses voisins par un aspect positif apprécié des aidants proches interrogés : la possibilité, pour les personnes qui travaillent, de bénéficier de congés payés pour s’occuper d’un parent malade. On note toutefois que certains travailleurs prennent également des congés-maladie pour dispenser des soins.

Les aidants proches ont régulièrement besoin de souffler et de se décharger temporairement de la responsabilité des soins (« mesures de répit »), par exemple en faisant appel à des structures d’accueil de jour. Des entretiens avec les personnes concernées ont néanmoins révélé qu’il existe actuellement un besoin de services moins coûteux et mieux adaptés aux besoins concrets. Il faudrait également proposer les mesures de répit et de soutien psychosocial de façon proactive, car il est fréquent que les aidants proches ne demandent pas spontanément une aide.

L’information trop morcelée. Les services et soutiens existants pour les patients et leurs aidants proches et l’information à ce sujet sont actuellement répartis entre une multiplicité d’acteurs (dispensateurs de soins, institutions publiques, mutualités, etc.). De ce fait, l’offre est peu harmonisée et les bénéficiaires connaissent trop peu les services existants, ou n’en sont informés qu’à l’occasion d’une hospitalisation – une situation qui défavorise tout particulièrement les groupes socio-économiquement faibles. C’est la raison pour laquelle le KCE plaide en faveur d’un canal d’information efficient, bien structuré et accessible disposant d’un site internet centralisé. Tous les acteurs concernés devraient être impliqués dans sa création.

D’abord et avant tout, un grand débat sociétal. Le rapport du KCE sur les soins chroniques (rapport n°191) prévoit qu’un plan de soins soit mis au point pour chaque personne nécessitant une prise en charge prolongée. Le Centre d’Expertise recommande aujourd’hui que ce plan comporte aussi un volet distinct consacré aux aidants proches, en vue de définir leurs besoins et ainsi de mieux y répondre.

Adapter de façon irréfléchie les horaires de travail, le soutien financier, les droits sociaux, les mesures de répit, etc. risque d’avoir des effets imprévus et potentiellement considérables. Revoir le montant de l’allocation à la hausse pourrait par exemple pousser les personnes socio-économiquement moins favorisées à quitter le marché du travail pour dispenser des soins, ce qui augmenterait leur vulnérabilité. Les prestations de l’aidant proche ne lui ouvrent en effet aucun accès aux droits sociaux : les périodes de soins ne sont pas prises en compte dans le calcul des indemnités de chômage ou de la pension de retraite.

Avant de revoir ou d’élargir les mesures de soutien, il conviendra donc de mener un large débat sociétal sur la place des aidants proches dans notre système de soins à long terme et d’analyser soigneusement leur impact et l’aide à leur apporter. Il faudra également réfléchir à la nature et aux modalités des mesures de soutien à associer au statut légal d’aidant proche qui sera introduit dans un avenir proche.

Résidence Pallace

Abdication du roi Juan Carlos

Le Premier ministre Elio Di Rupo a pris connaissance de la décision du roi d’Espagne Juan Carlos d’abdiquer.

Au nom du gouvernement belge, il souhaite remercier le roi Juan Carlos pour les relations intenses et chaleureuses que la Belgique et l’Espagne ont entretenues sous son règne. Elio Di Rupo souligne le rôle important que le roi Juan Carlos a joué dans la restauration de la démocratie en Espagne.

Il félicite le prince Felipe pour sa prochaine accession au trône et lui souhaite ainsi qu’à son épouse la princesse Letizia beaucoup de succès dans l’exercice de leurs nouvelles fonctions.

 Belga

La Commission européenne sort la Belgique de la procédure de déficit excessif

Le Premier ministre Elio Di Rupo, le ministre du Budget Olivier Chastel et le ministre des Finances Koen Geens se réjouissent de la décision de la Commission européenne relative à la sortie de la Belgique de la procédure de déficit excessif initiée en 2009.

Cette décision démontre que le Gouvernement a diminué le déficit budgétaire d’une manière durable et que l’approche sérieuse avec laquelle les exercices budgétaires successifs ont été menés a été appréciée par la Commission européenne.

Le Gouvernement suit de près l’exécution du budget 2014. Les préparatifs techniques pour le budget 2015 ont également démarré.

Par ailleurs, le Gouvernement a pris acte des recommandations socio-économiques que la Commission européenne a formulées.

 Belga

Perturbateurs endocriniens

Le Conseil Supérieur de la Santé a émis un avis d'experts sur les perturbateurs endocriniens chimiques (PEC) fondé sur les dernières avancées et données issues de la recherche scientifique.

 Des effets possibles à faible dose

Les effets à faible dose des PEC sont définis comme toute altération (biologique, anatomique, histologique, ...) qui se produit à des doses inférieures à celles utilisées dans le cadre des protocoles de test classiques pour les évaluations toxicologiques ou qui se situent dans les limites auxquelles est exposée la population générale humaine. Le CSS reconnaît l'importance des effets à faible dose. En effet, la sensibilité aux faibles doses est une caractéristique du fonctionnement normal du système endocrinien. Bien que les données disponibles dans la littérature ne sont pas univoques à cet égard, il ne fait aucun doute sur le plan scientifique que certains polluants qui agissent sur le système endocrinien produisent des effets à faible dose. Leurs effets délétères dépendent de plusieurs facteurs (l'âge au moment de l'exposition, la susceptibilité individuelle, les effets des mélanges, ...).

 Aucun seuil de sécurité ne s'applique aux PEC

Fait surprenant: pour certains produits, l'effet peut être plus important à faible dose qu'à des doses élevées. Certains PEC affichent des courbes dose-réponse non monotones, qui se caractérisent par une relation non linéaire entre la dose et l'effet. Par exemple, certains composés peuvent avoir des effets évidents à des doses faibles et élevées, alors que leurs effets sont peu importants à dose intermédiaire, ce qui se traduit par des courbes dites en forme de U. En revanche, d'autres composés affichent des courbes dose-réponse en forme de cloche (un effet important à dose moyenne et un effet peu important à faible dose et à dose élevée). Le CSS conclut que la relation dose-effet non monotone mérite davantage d'attention tant au niveau de la recherche qu'au niveau de la réglementation. Bien qu'il n'y ait pas (encore) de consensus scientifique sur cette question, il existe suffisamment d'éléments de preuve pour considérer que ces conclusions sont pertinentes pour l'évaluation des risques et la gestion des PEC. Par conséquent, la stratégie qui consiste à définir des doses « sûres » et des doses «seuil»  ne s'applique plus à l'ensemble des PEC.

 

Éléments étayant l'existence des fenêtres critiques de sensibilité aux expositions chimiques

Tout en tenant compte de l'incertitude scientifique qui règne sur certains aspects de cette problématique (par exemple expérimentaux), le CSS est parvenu à la conclusion suivante: il est amplement prouvé que l'organisme en développement présente une sensibilité particulièrement élevée à l’égard des expositions aux substances chimiques susceptibles d'altérer les activités hormonales normales et la mise en place de mécanismes d'adaptation physiologique lors d'étapes critiques du développement. Ces étapes englobent la gestation (vie embryonnaire et fœtale), l'allaitement, l'adolescence mais également la sénescence. Il convient de souligner le temps de latence possible entre l'exposition, par exemple au cours de la vie fœtale, et l'apparition d'effets délétères tout au long de l'existence.

 

Politique de test

Sur la base de ce contexte scientifique, le Conseil préconise l'adoption d'une politique de test applicable à l'ensemble des produits chimiques pour lesquels il existe des indications d’une activité hormonale susceptible de perturber le système endocrinien. Ces stratégies et tests devraient comprendre les principes endocriniens, même si les paradigmes toxicologiques classiques sont remis en cause.

(Belga)