Faut-il élargir le remboursement des pompes d’assistance cardiaque ?

   Chaque année, plus de 10 000 Belges apprennent qu’ils sont en état de décompensation cardiaque. Un certain nombre d’entre eux, en décompensation sévère et évolutive, peuvent entrer en ligne de compte pour une transplantation cardiaque, mais étant donné la pénurie de donneurs, la liste d’attente est très longue. 

   Pendant la période d’attente, il est possible de leur implanter un dispositif d’assistance ventriculaire pour soutenir la fonction de leur cœur. L’INAMI rembourse 50 de ces dispositifs par an. Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a évalué dans quelle mesure il serait coût-efficace de placer aussi ce type d’appareil chez les patients qui n’entrent pas immédiatement en ligne de compte pour une transplantation.

   D’un point de vue médical, les dispositifs d’assistance ventriculaire apportent une réelle plus-valu car ils améliorent tant la survie que la qualité de vie des patients. Mais leur coût est très élevé en comparaison avec celui du traitement classique. D’un point de vue d’économie de la santé,  il n’y a donc pas d’arguments en faveur d’un élargissement de leur remboursement.

 Chaque année plus de 10 000 Belges en décompensation cardiaque.La décompensation cardiaque est une affection fréquente: on estime qu’elle touche plus de 10 000 Belges chaque année. On parle d’insuffisance cardiaque lorsque le cœur n’est plus capable de faire circuler un volume de sang suffisant dans l’organisme. Par conséquent, les différents organes sont moins bien approvisionnés en oxygène et en nutriments. Les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque se fatiguent vite, sont vite essoufflées et peuvent présenter une accumulation de liquide (œdème) dans les poumons, les jambes et l’abdomen. L’intensité des symptômes est très variable : certains patients peuvent poursuivre leurs activités quotidiennes sans difficulté tandis que d’autres sont extrêmement limités, même au repos.

  Les transplantations cardiaques limitées par le manque de donneurs. L’insuffisance cardiaque ne peut généralement pas être guérie, mais ses symptômes peuvent être soulagés par des mesures adéquates, notamment la prise de médicaments et une adaptation du mode de vie. Les patients dont l’insuffisance cardiaque est sévère et évolutive peuvent être candidats à une transplantation cardiaque. Cette intervention améliore sensiblement leur survie et leur qualité de vie: plus de la moitié sont encore en vie 10 ans après l’intervention. Toutefois le nombre de transplantations cardiaques n’a plus augmenté depuis 20 ans, faute de donneurs d’organes. Pourtant, le nombre de demandes continue à croître. La liste d’attente est donc longue.

  Rembourser plus de 50 dispositifs d’assistance ventriculaire par an? Chez les patients pour qui le traitement médicamenteux classique ne suffit plus, on peut, en attendant la greffe, implanter un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG). Il s’agit d’une petite pompe qui soutient la fonction cardiaque ; elle est placée à l’intérieur de la cavité thoracique ou dans le haut de la cavité abdominale. Le dispositif fonctionne grâce à des batteries que le patient transporte constamment avec lui.

  L’assurance maladie ne rembourse qu’un certain nombre de ces appareils par an, nombre qui n’a cessé d’augmenter suite aux  demandes des cliniciens : de 20 en 1999, il est passé à 50 en 2014. Jusque 2014, ces appareils n’étaient remboursés que pour les patients en attente de transplantation. Depuis lors, quelques-uns peuvent également être attribués chaque année à des patients chez qui on ne sait pas encore s’ils vont pouvoir être mis sur la liste d’attente. À l’heure actuelle, les dispositifs d’assistance ventriculaire ne sont pas remboursés s’il n’y a pas de perspective de transplantation cardiaque.

Les cliniciens demandent à présent une augmentation du chiffre de 50 appareils remboursés par an, de manière à pouvoir soigner davantage de patients qui n’entreront (probablement) pas en ligne de compte pour une transplantation. C’est pourquoi l’INAMI a demandé au KCE d’évaluer l’efficacité clinique et le rapport coût-efficacité de ces appareils pour cette catégorie particulière de patients.

  Amélioration sensible de la survie et de la qualité de vie…Les DAVG améliorent sensiblement la survie de ces patients : sous traitement médicamenteux, ils vivent encore en moyenne 9 à 10 mois tandis qu’avec un DAVG, leur espérance de vie monte à 4,8 ans. L’intervention améliore aussi considérablement leur qualité de vie, et ce en dépit des complications possibles (hémorragies, accidents vasculaires cérébraux, infections locales, insuffisance cardiaque droite, panne de l’appareil).

… mais à quel prix ? Le KCE a calculé que le coût total moyen d’un DAVG pour le reste de la vie du patient s’élève à environ 260 000 €, ce qui comprend le prix de l’appareil (environ 67 000 €), de l’intervention et des hospitalisations. En effet, après une implantation réussie, les patients passent environ 5 % de leur temps en nouveaux séjours hospitaliers, avec un coût moyen d’environ 26 000 € par mois d’hospitalisation. Le coût du traitement médicamenteux classique reste pour sa part largement inférieur (moins de 50 000 €) étant donné l’espérance de vie malheureusement limitée de ces patients.

Vers un débat de société ?Le KCE conclut que du point de vue médical, et donc du point de vue de la relation médecin-patient individuelle, les dispositifs d’assistance cardiaque apportent des bénéfices clairs : ils allongent la survie de 4 ans en moyenne et améliorent la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque sévère.

  Sur le plan de l’économie de la santé, les conclusions sont toutefois moins évidentes. Les DAVG représentent actuellement une très lourde dépense pour le système de santé. Et quand on les compare au traitement classique, leurs coûts additionnels sont très importants par rapport aux bénéfices qu’ils apportent. Du point de vue de l’économie de la santé, il n’y a donc pas d’arguments pour soutenir un élargissement du remboursement à plus de 50 DAVG par an.

  Le remboursement systématique d’interventions dont le rapport coût-efficacité est à ce point élevé pourrait, à terme, menacer la pérennité de l’assurance maladie. Le KCE ajoute donc que ce sujet mériterait de faire l’objet d’un débat éthique et sociétal.

Qu’est-ce que le rapport coût-efficacité ?

Une analyse du rapport coût-efficacité exprime les bénéfices d’un traitement donné en « gain d’années de vie » ou en « gain d’années de vie ajustées en fonction de la qualité » (ce que l’on appelle aussi Quality-Adjusted Life-Year ou QALY) pour le patient. Lorsqu’un traitement est moins onéreux que le traitement existant et qu’il donne un meilleur résultat pour le patient, le choix est facile. Mais bien souvent, les traitements qui apportent des bénéfices plus importants que l’approche classique sont aussi plus chers. Se pose alors la question clé : quels sont les coûts additionnels d’une année de vie supplémentaire (avec une bonne qualité de vie)?

Le KCE a calculé qu’un dispositif d’assistance ventriculaire représente, par rapport à un traitement médicamenteux classique, un surcoût de 82 000 € par QALY. Étant donné ce montant élevé, on peut  conclure qu’élargir le remboursement ne constituerait pas un usage efficient des ressources limitées de l’assurance maladie.

 

Services d’urgence et permanences de médecine générale en un seul lieu : plus clair et plus pratique pour le patient

Dans notre pays, chaque hôpital a un service d’urgence – et parfois même plus d’un quand il a plusieurs sites. Ce qui donne au final 1,24 service d’urgence pour 100 000 habitants, un chiffre considérable en comparaison avec les autres pays. La moitié de ces services ont moins de 55 contacts par 24 h (en moyenne), et moins de 6 contacts par nuit. Leur répartition sur le territoire n’est pas non plus très rationnelle. Par conséquent, le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) recommande de limiter le nombre de services d’urgence.

De plus, une grande partie des patients qui se rendent aux urgences d’un hôpital pourraient aussi bien être traités par un médecin généraliste. Mais les 70 postes de garde de médecine générale qui ont été ouverts ces dernières années ne font pas baisser le nombre de ces patients. C’est pourquoi le KCE préconise d’héberger sur les sites hospitaliers, à côté des services d’urgence, des permanences de médecine générale, ouvertes 24 h/24 et 7 jours /7. Ces permanences, qui seraient coordonnées par les cercles locaux de généralistes, fonctionneraient de manière autonome par rapport à l’hôpital.

Le service d’urgences et la permanence de médecine générale formeraient ensemble un ‘centre de soins aigus non planifiés’ avec une porte d’entrée unique, donnant accès à une zone de triage. Une équipe clinique spécifiquement formée à cet effet y recevrait les patients et les orienterait vers la permanence de médecine générale ou le service d’urgence, en fonction de leur situation médicale.  

Davantage de services d’urgence que dans d’autres pays. En 2015, notre pays comptait 139 sites hospitaliers ayant un service d’urgence – dont certains dépendant d’un même hôpital. Ce qui donne 1,24 service d’urgence pour 100 000 habitants, un chiffre considérable en comparaison avec d’autres pays. Cela se traduit par une grande accessibilité, mais aussi par une dispersion des budgets et du personnel. De plus, ces services ont un nombre de contacts très variable : la moitié d’entre eux ont en moyenne moins de 55 contacts par 24 h, et moins de 6 contacts par nuit, ce qui pose la question du coût élevé des permanences qui doivent être garanties dans chaque service d’urgence. La répartition de ces services sur le territoire n’est pas non plus très rationnelle ; on trouve parfois deux services d’urgence à quelques kilomètres de distance, parfois même moins. 


Limitation du nombre de services d’urgence.Le KCE recommande de limiter le nombre de services d’urgence sur la base de critères scientifiques objectifs. Le nombre de contacts de triage (p.ex. 20 000 /an-voir plus loin) pourrait en faire partie, mais c’est surtout l’accessibilité qui doit primer, avec des critères comme la répartition géographique ou le temps de trajet (p.ex. 30 ou 45 min maximum entre le moment de l’appel à la centrale d’alarme et l’arrivée au service d’urgence).

Le service d’urgence est indéniablement une porte d’entrée importante pour un hôpital. Il faut donc veiller à ce que la fermeture d’un service d’urgence ne devienne pas un arrêt de mort pour l’hôpital où il se trouve. C’est pourquoi, dans une première phase, le KCE conseille de fermer les services d’urgence des hôpitaux qui en possèdent plus d’un.

Dans une seconde phase, d’autres fermetures devraient se produire, mais ce sera alors dans le cadre plus large d’une réforme globale du paysage hospitalier et du système de financement. Les tâches seront alors redistribuées entre hôpitaux et des réseaux hospitaliers seront créés ; l’existence d’un service d’urgence deviendra donc moins cruciale pour la survie de certains hôpitaux.


Sites hospitaliers et services d’urgence par densité d’habitants et par arrondissement


Un nombre croissant de contacts avec les urgences…En 2012, il y a eu en Belgique 290 contacts avec les services d’urgence par 1000 habitants. Ce chiffre, déjà passablement élevé en comparaison avec les autres pays étudiés, tend à augmenter chez nous comme à l’étranger : de 3 millions en 2009, il est passé à 3,2 millions en 2012. Cette augmentation va de pair avec une hausse du budget des honoraires d’urgences, qui a augmenté d’environ 5% par an entre 2008 et 2013.

…alors que beaucoup de patients pourraient tout aussi bien être pris en charge par un médecin généraliste. Du point de vue médical, une grande partie des patients se présentant aux urgences pourrait tout aussi bien être traités par un médecin généraliste. Ces « contacts inappropriés » avec les urgences ne signifient pas que les patients font des « choix erronés ». Les patients ont en effet des raisons variées de se rendre aux urgences plutôt que chez le généraliste (voir plus loin), mais dans la plupart des cas, c’est clairement en raison d’un besoin de soins immédiat. On devrait donc plutôt considérer que c’est l’offre de soins qui n’est pas adaptée à la demande.

Les postes de garde de médecine générale ne soulagent pas les urgences et ont parfois une faible charge de travailEn Belgique, depuis 2003, septante postes de garde ont été créés et financés par l’assurance maladie, avec pour premier objectif d’améliorer les conditions de travail des médecins généralistes. Mais au niveau international, ces postes de garde sont aussi considérés comme une solution alternative pour une partie des contacts des urgences. Cependant, en Belgique, les postes de garde n’ont pas mené à une diminution du nombre de ces contacts.

Les raisons sont, entre autres, que les postes de garde ne sont pas suffisamment bien connus de la population et que leurs heures d’ouverture sont limitées et très variables d’un poste à l’autre. Par ailleurs, les patients font souvent davantage confiance à l’hôpital, notamment quand il s’agit des enfants. Il y a également des raisons financières : le tiers payant en vigueur aux urgences permet de ne payer que le ticket modérateur, alors que chez le médecin généraliste, la plupart des patients doivent d’abord avancer la totalité des honoraires, ce qui, lors d’une consultation de nuit ou de weekend, peut représenter un montant important.

Dans certains postes de garde, la charge effective de travail est faible, surtout la nuit. D’après les données de 33 postes de garde, le nombre de contacts par nuit varie de 1 à 4 consultations et 1 à 3.5 visites à domicile.

Le budget annuel de l’INAMI pour les postes de garde est passé de presque € 350 000 pour 3 postes de garde en 2003 à environ € 23 millions en 2015. Au dernier trimestre 2015, leur développement a été gelé dans l’attente d’une réforme de leur organisation et de leur financement.


Réunir les permanences de médecine générale et les services d’urgences en ‘centres de soins aigus non planifiés’Sur les sites hospitaliers où il restera un service d’urgence, le KCE préconise donc plutôt de créer des ‘centres de soins aigus non planifiés’ en y hébergeant une permanence de médecine générale ouverte 24h/24 et 7jours/7. Ces centres comprendraient :

une porte d’entrée commune ;

une zone de triage dotée d’une équipe clinique spécifiquement formée à cet effet, supervisée par un médecin expérimenté, et coordonnée par le/les cercle(s) local(ux) de médecine générale. Cette équipe orienterait les patients soit vers la permanence de médecine générale, soit vers les urgences, en fonction de leurs besoins ;

une permanence de médecine générale autonome, tenue par les cercles locaux de médecins généralistes ;

le service d’urgence de l’hôpital.
Des modèles semblables existent notamment aux Pays-Bas (en dehors des heures de bureau) et en Angleterre, et présentent une série d’avantages : les patients savent où se rendre (parce que la localisation des hôpitaux est bien connue) et c’est pour eux plus pratique et plus sûr (p. ex. pas de trajet supplémentaire en cas de renvoi par le généraliste vers les urgences – single-stop system) ; cela permet aussi de diminuer les frais (infrastructure, équipement, etc.). Le KCE recommande de tester préalablement ce modèle à échelle réduite et de comparer ses résultats à ceux des structures existantes.


Triage téléphonique par le numéro 1733Le triage effectué dans les centres de soins aigus non planifiés peut aussi être complété par un triage téléphonique via le numéro 1733. En 2008, ce numéro été déjà été testé dans quelques régions du pays, avec relais automatique vers le médecin généraliste de garde. Actuellement, une série de projets-pilotes franchissent un pas supplémentaire en confiant le traitement des appels 1733 aux centrales 112. Celles-ci excluent d’abord une éventuelle urgence avant de transférer les appels non urgents vers un médecin généraliste ou un autre professionnel de première ligne. Si les résultats de ces projets pilotes sont concluants, l’usage du numéro 1733 pourrait être élargi et intégré au 112.


Organisation des soins aigus non planifiés

Un financement adapté

Le KCE recommande un modèle de financement mixte comprenant une composante fixe importante pour la fonction de disponibilité d’urgence et une composante variable basée sur le nombre de contacts du service d’urgence. L’élément neuf est que les médecins des urgences et les généralistes de la permanence recevraient une rétribution substantielle par (partie de) journée ou par garde. De cette manière, les médecins des services peu fréquentés, qui doivent de toute manière rester en stand-by permanent, auront une plus grande sécurité de revenus. Cette rétribution serait complétée par un honoraire par contact, mais qui serait alors inférieur au montant actuel.

Le KCE propose également que le ticket modérateur de la permanence de médecine générale et du service d’urgence soit unifié, de manière à ce qu’il n’y ait plus d’avantage financier pour le patient à se rendre aux urgences au lieu de consulter un médecin généraliste. Le ticket modérateur serait payé une seule fois, à condition que le patient se conforme à la proposition de soins que lui propose le triage.
Belga

La Reine Mathilde de Belgique, intéresse par les … microcrédits!

Mercredi, 18 mars 2016, à l’occasion de la cinquième « Semaine du Microcrédit » Sa Majesté, la Reine Mathilde de Belgique,  qui patronne l’enveniment, a rendu sa visite à l‘agence « microStart », la filiale de Liege. La Reine, a rencontre des responsables et collaborateurs  de « microStart » de Liège et Bruxelles, ainsi que des micro entrepreneurs et des clients d’agence.

« La visite de la Reine est une reconnaissance des résultats obtenus par « microStart », tant au niveau liégeois, qu’au niveau national. C’est un éclairage formidable sur nos activités », déclare Sylvain Finamore, manager de l’agence de la Cité ardente.

Les objectifs d’enveniment a été de  mieux faire connaître le mode de financement alternatif pour la création d'entreprises, pour mieux faire connaitre l’existence de cet outil-clé de la lutte contre la pauvreté et le développement socio-économique.

        

Et à la fin, un petit apéro dînatoire!

« microStart » a été crée par l’Association pour le Droit à l’Initiative Economique ( Adie), le pionnier européen du microcrédit et BNP Parisbas Fortis, la première banque de Belgique, avec l’appui du Fonds Européen d’Investissement, ainsi que du soutien du premier assureur belge : AG Insurance.

En 3 ans, l'agence  « microStart » de Liège,  a accordé un total de 320 microcrédits, dont 141, d'une valeur moyenne de 7800 euros, durant l'année 2015. Elle a contribué à la création de 170 emplois, dont 70 en 2015. Sa clientèle est constituée à 50% d'allocataires sociaux. Le taux de remboursement des microcrédits souscrits à Liège est de 95%.

Eugenia Mihai (Delad)

Sur proposition de la ministre des Affaires sociales Maggie De Block et du ministre des Indépendants Willy Borsus, le Conseil des ministres a approuvé un avant-projet de loi et deux projets d'arrêté royal concernant le statut social des travailleurs indépendants.

L’avant-projet de loi autorise le Roi à prendre une disposition afin de permettre à la travailleuse indépendante qui interrompt son activité suite à son accouchement, d’être dispensée de cotisation. Il adapte en outre l’arrêté royal n°72 afin que cette dispense de cotisation ne porte pas préjudice à la preuve de l’activité indépendante, normalement établie par le paiement des cotisations sociales, pour l’octroi des droits en matière de pension. Le projet renfonce également la base légale des dispositions visant à favoriser la conciliation entre la vie professionnelle et la vie privée des travailleurs indépendants.

Le premier projet d'arrêté royal éxécute le nouvel article 15, §2bis, de l’arrêté royal n°38.

Le second projet apporte les améliorations suivantes :

Le repos de maternité passe de 8 semaines (9 en cas de naissance multiple) a 12 semaines (13 en cas de naissance multiple). Cet allongement ne concerne cependant que la période facultative du repos de maternité, la période obligatoire comptant toujours 3 semaines.

Le délai endéans lequel ce repos de maternité doit être pris passe de 21 à 36 semaines.

La travailleuse indépendante a la possibilité, durant la période facultative de son repos de maternité, d’exercer son activité professionnelle habituelle à mi-temps. Dans ce cas, le montant forfaitaire de l’indemnité hebdomadaire sera réduit de moitié (224,66 euros) et la période facultative comprendra au maximum 18 semaines de repos de maternité à mi-temps (ou 20 semaines quand une naissance multiple est prévue). Cette possibilité existe également dans le cadre de la prolongation du repos de maternité liée à l’hospitalisation de l’enfant.

Les projets sont transmis pour avis au Conseil d'Etat.

Avant-projet de loi portant des dispositions diverses en matière de statut social des travailleurs indépendants

Projet d’arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 19 décembre 1967 portant règlement général en exécution de l’arrêté royal n°38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants, et instaurant une dispense de cotisations en cas de maternité

Projet d’arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs indépendants et des conjoints aidants

Réforme de l'organisation administrative de la sécurité sociale - Deuxième lecture

Le Conseil des ministres a approuvé, en deuxième lecture, un avant-projet de loi visant à intégrer certaines missions et une partie du personnel de l'Office des régimes particuliers de sécurité sociale à l'Office national de sécurité sociale. L'avant-projet a été adapté à l'avis du Conseil d'Etat

L'Office des régimes particuliers de sécurité sociale (ORPSS) et l’Office national de sécurité sociale (ONSS) ont des activités de base et des processus parallèles et équivalents en matière de perception des cotisations, de déclaration et de contrôle. L'avant-projet prévoit le transfert à l’ONSS des missions de l’ORPSS autres que les allocations familiales (transférées à FAMIFED), les pensions et le Service social collectif des administrations provinciales et locales (tous deux transférés au Service fédéral des Pensions). Il s’inscrit dans l’optique de réforme envisagée par le Gouvernement pour l'organisation administrative de la sécurité sociale. Grâce à cette intégration, l’organisation se trouvera renforcée et mieux armée pour faire face aux défis budgétaires.

Outre ce transfert de missions, une partie du personnel des services de support sera également transférée à l’ONSS. Les missions et le personnel concernés seront donc intégrés au sein de l’ONSS.

Le projet peut être soumis à la signature du Roi en vue de l’introduction à la Chambre des représentants.

Agréation d'une fondation pour l'exonération fiscale des prix attribués à des savants ou artistes

Sur proposition du ministre des Finances Johan Van Overtveldt, le Conseil des ministres a approuvé un projet d'arrêté royal concernant l'exonération des prix et subsides payés ou attribués à des savants, des écrivains ou des artistes.

Le projet tend à compléter la liste des institutions agréées pour l'exonération fiscale des prix et subsides, par la fondation Prins Bernhard Cultuurfonds pour ce qui concerne le Martin Nijhoff Vertaalprijs. Les prix et subsides payés ou attribués à partir du 1er janvier 2012 pourront donc être exonérés.

Le projet est transmis pour avis au Conseil d'Etat.

Projet d'arrêté royal modifiant l'AR/CIR 92 en ce qui concerne l'exonération des prix et subsides payés ou attribués à des savants, des écrivains ou des artistes.

Belga

Dispenses de service accordées en 2016 au personnel des services publics fédéraux

Sur proposition du ministre chargé de la Fonction publique Steven Vandeput, le Conseil des ministres a approuvé un projet de circulaire concernant les dispenses de service accordées en 2016 au personnel des services de la fonction publique administrative fédérale.

Comme les jours fériés de l'Ascension (5 mai) et de la Fête nationale (21 juillet) tombent un jeudi, il est octroyé à tous les membres du personnel un jour de dispense de service les vendredis 6 mai et 22 juillet.